Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD NOOR AYMAN BIN AHMAD JAIS | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F2009 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01127066063 | |
| 5. Nama PA | FATIN HAMIMAH BINTI MOHAMED SALLEH | |
| 6. No. Tel PA | 0194517510 | |
| 7. Alamat Semasa | SB 600, UNIT 11 MUKIM 2 TANJUNG PUTUS, 13500 PERMATANG PAUH, PULAU PINANG. | |
| 8. Alamat Tetap | SB 600, UNIT 11 MUKIM 2 TANJUNG PUTUS, 13500 PERMATANG PAUH, PULAU PINANG. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AHMAD JAIS BIN RABIEPE @ HJ RAFIEI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BERNIAGA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | CIK ROZITA BINTI MD ZIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | IBU BAPA | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)