PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ELYANA NATASHA BINTI ZAMBERI
2. No. Pend.	16DAT24F1140	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0127027200
5. Nama PA	PUAN SHARIPAH KHADIJAH BINTI S.HASHIM
6. No. Tel PA	010-464 1220
7. Alamat Semasa	1311,PERSIARAN UTAMA 4/6,KULIM UTAMA FASA 2,09000,KULIM ,KEDAH
8. Alamat Tetap	1256-R JALAN PAYA TERUBONG 11060 AYER ITAM PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	ZAMBERI BIN HAMZAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROHAYA BINTI ABDUL SAMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)