PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	WAN MUHAMMAD HAIKAL BIN WAN AHMAD FUADZ
2. No. Pend.	16DTK23F1047	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	019-549 2632
5. Nama PA	MOHD JEFRY BIN MOHAMAD
6. No. Tel PA	0195137575
7. Alamat Semasa	97B,Kampung Terat Batu,09400,Padang Serai,Kedah
8. Alamat Tetap	97B,Kampung Terat Batu,09400,Padang Serai,Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	WAN AHMAD FUADZ BIN WAN MOHD ALI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Tukang Masak	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORLIDA BINTI MANAP
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Berniaga Nasi Lemak	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 500
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)