PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR SYAFIQAH BINTI MAHAZIR
2. No. Pend.	16DEE24F1006	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01112523159
5. Nama PA	MOHD AMINI BIN AHAMAD SAYUTI
6. No. Tel PA	0199367167
7. Alamat Semasa	V2-308 KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH ,KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 555 KAMPUNG BEHOR MENTALON 02600 ARAU PERLIS
9. Nama Bapa/Penjaga	MAHAZIR BIN ADENAN BASHAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	OPERATOR KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3179
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	INTAN ANIZA BINTI ADNAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)