Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMMAD SHAFIQZAROL BIN BAKAR | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1107 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0166897946 | |
| 5. Nama PA | DR.RAHIMAH BINTI ABDUL RAHMAN | |
| 6. No. Tel PA | 0183765788 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 1829 SIMPANG TIGA,13300 TASEK GELUGOR, PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | NO 1829 SIMPANG TIGA,13300 TASEK GELUGOR, PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | BAKAR BIN AHMAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 750 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | CHE MANISAH BINTI ISMAIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)