Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nurul Syafiqa Binti Muhamad Sabri | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F2009 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 011-19014225 | |
| 5. Nama PA | Haryati Binti Hamid | |
| 6. No. Tel PA | 013-4006394 | |
| 7. Alamat Semasa | kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, Kulim Hi-Tech Park, 09000 Kulim | |
| 8. Alamat Tetap | 2A-21-2 Suria Merbah,Jalan Merbah 11900 Bayan Lepas Pulau Pinang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Muhamad Sabri Bin Romli | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Kerani Kargo | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Noraisah Binti Raffiee | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 7 orang | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)