Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ELYANA NATASHA BINTI ZAMBERI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1140 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0127027200 | |
| 5. Nama PA | PUAN SHARIPAH KHADIJAH BINTI S.HASHIM | |
| 6. No. Tel PA | 010-464 1220 | |
| 7. Alamat Semasa | 1311,PERSIARAN UTAMA 4/6,KULIM UTAMA FASA 2,09000,KULIM ,KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 1256-R JALAN PAYA TERUBONG 11060 AYER ITAM PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ZAMBERI BIN HAMZAH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROHAYA BINTI ABDUL SAMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)