PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR HAZIQAH BINTI MOHD KHAIRUL LIZAN
2. No. Pend.	16DAT24F1112	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01120708218
5. Nama PA	Puan Sharipah Khadijah Binti S. Hashim
6. No. Tel PA	010-464 1220
7. Alamat Semasa	1311, Persiaran Utama 4/6, Kulim Utama Fasa 2, Kulim, 09000, Kedah
8. Alamat Tetap	B-12-20, Pangsapuri Ukay Indah, Jalan Ukay Indah, Sg. Sering, Ampang, 68000, Selangor
9. Nama Bapa/Penjaga	Mohd Khairul Lizan Bin Ismail
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	IT Executive	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Noor Hafizah Binti Idrus
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Pembantu Tadbir	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 4298.76
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)