Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD HAFIZSOLIHIN BIN MHD SHUKRY | |
| 2. No. Pend. | 16DKA23F1071 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0136077035 | |
| 5. Nama PA | DR. ROSSITAH BINTI SELAMAT | |
| 6. No. Tel PA | +60 19-570 4045 | |
| 7. Alamat Semasa | 4110, LORONG SERAMPANG 12, TAMAN RIA JAYA, 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 4110, LORONG SERAMPANG 12, TAMAN RIA JAYA, 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MHD SHUKRY BIN ISMAIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PESARA PENJARA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2192.74 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | MASHERISAM BINTI AZMI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)