PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD DANIAL IRFAN BIN MOHD NASIR
2. No. Pend.	16dee24f1048	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01129112643
5. Nama PA	NOOR INDON BINTI ABDUL SAMAD
6. No. Tel PA	0194343808
7. Alamat Semasa	No. 104 Jalan Sejahtera Jaya 4,Taman Sejahtera Jaya, 09600 Lunas Kulim
8. Alamat Tetap	No. 104 Jalan Sejahtera Jaya 4,Taman Sejahtera Jaya, 09600 Lunas Kulim
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NASIR BIN MOHD YUSOFF
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HAZLINA BINTI MOHD NOH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	7 orang
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)