PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AHMAD FAUZAN BIN MUHAMAD NAJIB
2. No. Pend.	16DKM24F1077	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01119706097
5. Nama PA	NURUL HANA BT MAHDIR
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUNKU SULTANAH BAHIYAH,KULIM HI-TECH PARK,09000 KULIM,KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	NO.273,TAMAN PGBF LAKA SELATAN,LORONG PGBF 3,06010 CHANGLON KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD NAJIB BIN ABDUL GHANI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 2317
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AZIZAH BINTI KAMARUDDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)