Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD DANIEL BIN KHIRUNIZAM | |
| 2. No. Pend. | 16dep24f1012 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0194392586 | |
| 5. Nama PA | EN.AMRI | |
| 6. No. Tel PA | +60 12-333 8384 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB V5 204 | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG ASAM JAWA MUKIM PULAI BALING KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | KHIRUNIZAM BIN SHAMSUDDIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PETANI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1300 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI FAYRUS BINTI MAT SAAT | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PEKERJA KILANG | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)