PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ALIAH LIANA BINTI ABU HASAN SHAARI
2. No. Pend.	16DPM23F1004	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0139175048
5. Nama PA	NOOR HANIM BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0176866598
7. Alamat Semasa	BLOK I -4-20 APARTMENT PERMATA , BANDAR BARU PERDA ,14000 BUKIT MERTAJAM , PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	BLOK I -4-20 APARTMENT PERMATA , BANDAR BARU PERDA ,14000 BUKIT MERTAJAM , PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	ABU HASAN SHAARI BIN CHE AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HALINA BINTI HASSAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)