Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nurin anisah binti mohd sobri | |
| 2. No. Pend. | 16dpr23f1028 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0182042521 | |
| 5. Nama PA | Puan baiti | |
| 6. No. Tel PA | +60 19-499 5994 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis Politeknik tuanku suktanah bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | 5-13-22 TAMAN SRI BAYU JALAN KAMPUNG BUKIT 11900 BAYAN LEPAS PULAU PINANG, Barat Daya, 11900, Penang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd sobri bin ibrahim | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pengawal keselamatan | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Rozlina binti hakeb | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)