Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUKHRIZ BIN AHMAD SUKRI | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1048 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0175153306 | |
| 5. Nama PA | SHAHRUDDIN BIN HUSSAIN | |
| 6. No. Tel PA | 0174030097 | |
| 7. Alamat Semasa | POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 44 KAMPUNG TUALANG MUKIM BINJAL 06000 JITRA KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AHMAD SUKRI BIN SHAARI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | RABISAH BINTI ISHAK | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1200 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)