PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD HISYAMUDDIN BIN ZULKIFLI
2. No. Pend.	16DEE24F1022	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0138407370
5. Nama PA	NOR HASRIMIN BINTI MD NOR
6. No. Tel PA	0149197682
7. Alamat Semasa	250 LORONG HARUAN 5 TAMAN HARUAN 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	250 LORONG HARUAN 5 TAMAN HARUAN 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ZULKIFLI BIN ABDUL RAHIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MAJLIS PERBANDARAAN KULIM (PESARA)	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RUZITA AMRAH BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)