PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	HAMAS ABU BAKAR AR RASYID BIN ISMAIL @ ISMIL
2. No. Pend.	16DET23F1015	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	011-24200889
5. Nama PA	PUAN RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM
6. No. Tel PA	+60 19 400 4694
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, 09000 Kulim Kedah
8. Alamat Tetap	LOT 8362 TEBUK PANCHOR PARIT 1 BUKIT MERAH 34400 SEMANGGOL PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ISMAIL @ ISMIL BIN BAKAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pesara	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI JARIAH BINTI RASIMIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah Sepenuh Masa	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)