PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR NISA JANNAH BINTI YUSNIZAM
2. No. Pend.	16DAT24F1093	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0102639183
5. Nama PA	NOORSARIZA BINTI MAT SAAD
6. No. Tel PA	0182078786
7. Alamat Semasa	NO 808 JALAN DESA AMAN S10/23 TAMAN DESA AMAN 09410 PADANG SERAI KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	NO 808 JALAN DESA AMAN S10/23 TAMAN DESA AMAN 09410 PADANG SERAI KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	YAHYA BIN MD NOH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TUKANG KEBUN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR BAIZURA BINTI YUSOFF
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	BERNIAGA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 1500
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)