PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD IKMAL HAKIM BIN ROZALI
2. No. Pend.	16DET23F1058	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01169516191
5. Nama PA	SHARIPAH BINTI DAUD
6. No. Tel PA	0199234700
7. Alamat Semasa	NO 111 LALUAN TRONOH UNIVERSITI 1 TAMAN TRONOH PERAK 31750 PERAK
8. Alamat Tetap	NO 111 LALUAN TRONOH UNIVERSITI 1 TAMAN TRONOH PERAK 31750 PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ROZALI BIN YAHYA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZAINAB BINTI HUSSEN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)