Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AZIM BIN ZAINUDDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DEE22F1025 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0124251652 | |
| 5. Nama PA | Puan Pimpa A/P Soowan | |
| 6. No. Tel PA | 0194792072 | |
| 7. Alamat Semasa | no 938 , lorong teja 20 , taman keladi , 08000 sungai petani kedah . | |
| 8. Alamat Tetap | no 938 , lorong teja 20 , taman keladi , 08000 sungai petani kedah . | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Zainuddin Bin Che Ali | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Operator Kilang | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Rohaizah Binti Abdul Majid | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Operator Kilang | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)