Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nur Shahira Binti Sakri | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F2034 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01116819419 | |
| 5. Nama PA | Anna Zareena Binti Azaman | |
| 6. No. Tel PA | 01110757849 | |
| 7. Alamat Semasa | No. 47, Jalan Pegaga 2, Taman Pegaga, 09600 Lunas Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No. 38, Rumah Murah Awam, Taman Merdeka, 34100 Selama Perak | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Sakri Bin Ibrahim | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Bekerja Sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM +- 2000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Liza Binti Sahari | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 orang | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)