Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Ammar Hakim Bin Mohd Bazli | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F1011 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01124240755 | |
| 5. Nama PA | Nurul Adyani Binti Che Daud | |
| 6. No. Tel PA | 0134783126 | |
| 7. Alamat Semasa | No35,Jalan Puteri 3,Taman Desa Puteri,Sungai Petani,Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No35,Jalan Puteri 3,Taman Desa Puteri,Sungai Petani,Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Rohaizad Bin Embong | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Cik Kamaliah Binti Mohd Ali | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | guru | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 5300 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)