PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR MARIAH QAISARA BINTI AHMAD HELMI
2. No. Pend.	16DEE23F1051	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	011-61291940
5. Nama PA	ASMAYUZIE BINTI AHMAD
6. No. Tel PA	011-6545 3177
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah
8. Alamat Tetap	No.636, Lorong Selasih 2/5, Taman Selasih, 09000, Kulim, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD HELMI BIN ROSLAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AIDA FADZURA BINTI ROSLAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)