PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FITRI AIMAN BIN MUHAMAD FAUZI
2. No. Pend.	16DET24F1020	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01124231873
5. Nama PA	ZARINA BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0194881629
7. Alamat Semasa	111A JALAN TELUK TEDURI KG BUKIT TOK LIPAN, PULAI, 09100 BALING, KEDAH
8. Alamat Tetap	111A JALAN TELUK TEDURI KG BUKIT TOK LIPAN, PULAI, 09100 BALING, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD FAUZI BIN YOB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENOREH GETAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI AZAWIYAH BINTI SUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)