Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AEMYLIA NATASYA BINTI AZAHAR | |
| 2. No. Pend. | 16DEM23F1031 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0138671204 | |
| 5. Nama PA | PN NOR AFIFAH BINTI MUHAMAD RAMZI | |
| 6. No. Tel PA | 0194547012 | |
| 7. Alamat Semasa | 1005, Persiaran Utama 2/8, Kulim Utama, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 1005, Persiaran Utama 2/8, Kulim Utama, Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AZAHAR BIN ARSHAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TUKANG PAIP | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | UMI SYAFIQAH @ KESOM BINTI HASAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PEMBANTU TADBIR | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3728.22 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)