Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | AMJAD RASYADI BIN MOHD ZAHIR | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1035 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0133854855 | |
| 5. Nama PA | JAMIL BIN SYAARI | |
| 6. No. Tel PA | 010843 4437 | |
| 7. Alamat Semasa | 91 b,Lorong 2,Kampung Batu Hampar,06700,Pendang,Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 91 b,Lorong 2,Kampung Batu Hampar,06700,Pendang,Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ZAHIR BIN HASHIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | GURU | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 7800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | THAHIRAH BINTI HUSIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | GURU | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 10500 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)