PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR DZARIFAH BINTI ASRI
2. No. Pend.	16DPM24F1083	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01123120229
5. Nama PA	NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH KULIM HI-TECH PARK , 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	252 JALAN SERI PETALING 3 , TAMAN SERI PETALING 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ASRI BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERANI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM4000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSLIZA BINTI ALIAS
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JURURAWAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM5000
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)