Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AZRI BIN SAMSUDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DAT23F1054 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0136819860 | |
| 5. Nama PA | FATHIMAH BINTI FATHIL | |
| 6. No. Tel PA | 0194750284 | |
| 7. Alamat Semasa | 294,LORONG 6 , TAMAN SRI UTAMA ,08300 , GURUN , KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 294,LORONG 6, TAMAN SRI UTAMA ,08300 ,GURUN ,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SAMSUDIN BIN SAAT | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMANDU LORI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ASIAH BINTI HUSSAIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)