PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURDIRA BALQIS BINTI AHMAD FAUZI
2. No. Pend.	16DKA23F1029	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01112409755
5. Nama PA	TS . MOHD SYAFARIL BIN JAMALUDDIN
6. No. Tel PA	019-415 5159
7. Alamat Semasa	NO 548 LORONG 7/3 TAMAN LEMBAH IMPIANA , 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	NO 548 LORONG 7/3 TAMAN LEMBAH IMPIANA , 09000 KULIM KEDAH DARUL AMAN
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD FAUZI BIN AZMI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	JAMILAH BINTI MD NOOR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1766
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)