PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURAIDA ZULAIKHA BINTI MOHD PAUZI
2. No. Pend.	16DTP24F1035	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01128774902
5. Nama PA	NOOR RAFIDAH BINTI MD OSMAN
6. No. Tel PA	0 12-465 6578
7. Alamat Semasa	Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah Kulim Hi-tech Park, 09000 Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	NO 11 TAMAN MURNI BATU 1 1/2 SEBERANG JALAN PUTRA 05100 ALOR SETAR KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD PAUZI BIN HAJI OTHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PETANI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	CHE ASMA BINTI MD ISA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)