Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL FATIHAH BINTI MOHD SALLEH | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F2001 | Sem:3 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01165087074 | |
| 5. Nama PA | Encik Zaidi Bin Mohd Yusof | |
| 6. No. Tel PA | 01110060552 | |
| 7. Alamat Semasa | V3-221 , Kamsis PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | No 13, Jalan Desa 1/13 Bandar Country Homes 48000 Rawang,Selangor | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohd Salleh bin Usman | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Tidak Bekerja | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Ellyda Binti Aspan Effendi | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Tiada | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)