PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ZULFFA BINTI MD ZAKHI
2. No. Pend.	16DTP23F1007	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	013-5089725
5. Nama PA	AZWAN RIZAL BIN GHAZALI
6. No. Tel PA	012-4543010
7. Alamat Semasa	NO 298, JALAN LAWANG 6, TAMAN SIMPANG JAYA, SIMPANG EMPAT, 06650 ALOR SETAR, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 298, JALAN LAWANG 6, TAMAN SIMPANG JAYA, SIMPANG EMPAT, 06650 ALOR SETAR, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MD ZAKHI BIN ABDUL SAMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERSARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR HASIMAH BINTI JAAFAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)