PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAZIQ AIZUDDIN BIN HAIRUNNIZAM
2. No. Pend.	16DTP22F1008	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0165690734
5. Nama PA	PUAN NADIA HANIM BINTI ABD RANI
6. No. Tel PA	0194511127
7. Alamat Semasa	725, 6/3 LORONG SERAI SETIA, TAMAN SERAI SETIA,09400 PADANG SERAI KEDAH
8. Alamat Tetap	725, 6/3 LORONG SERAI SETIA, TAMAN SERAI SETIA,09400 PADANG SERAI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	HAIRUNNIZAM BIN AHMED ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TECHNICIAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	KHATIJAH BINTI SAID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)