PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURSYAMIMI BALQIS BINTI IDRIS
2. No. Pend.	16DEM23F1034	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0139631839
5. Nama PA	PUAN AFIFAH BINTI RAMZI
6. No. Tel PA	0194547012
7. Alamat Semasa	F49B KAMPUNG BAGAN SENA LABU BESAR 09010 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	F49B KAMPUNG BAGAN SENA LABU BESAR 09010 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	IDRIS BIN ABDUL WAHAB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	CHE MIRANI BINTI ABDUL SAMAT
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM0.00
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)