PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR IZZATI NAJWA BINTI SULAIMAN
2. No. Pend.	16DAT22F2008	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0132443708
5. Nama PA	PUAN SARIMAH BINTI ISMAIL
6. No. Tel PA	0195105616
7. Alamat Semasa	J62 KG PECAH BATU JELUTONG, 34850 CHANGKAT JERING, PERAK
8. Alamat Tetap	J62 KG PECAH BATU JELUTONG, 34850 CHANGKAT JERING, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	SULAIMAN BIN MAT ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI (WAYERING)	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZAWIYAH BINTI ABAS
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)