PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI SOLEHAH BINTI ASMADI
2. No. Pend.	16DAT23F1031	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	019-4527629
5. Nama PA	PN. NOR FATHIMAH BINTI FATHIL
6. No. Tel PA	019-4750284
7. Alamat Semasa	NO 479 LORONG 18 TAMAN DESA CINTA SAYANG 09400 PADANG SERAI KEDAH
8. Alamat Tetap	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ASMADI BIN ABDUL HADIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	OPERATOR KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1508.72
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSIDAH BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURIRUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)