Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURRUL SARAH WAHIDA BINTI INDERA | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1036 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01124348603 | |
| 5. Nama PA | Encik Zaim bin Zakaria | |
| 6. No. Tel PA | 0194435017 | |
| 7. Alamat Semasa | No 2,Lorong10 Taman Persa Sungai Duri 14200 sungai bakap | |
| 8. Alamat Tetap | No 2,lorong10 taman perda sungai duri 14200 sungai bakap | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Indera bin Jab | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Kilang | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3800 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Rapiza binti Mohd Jusoh | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)