Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD SUHAIRY BIN AB RAHIM | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1011 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 013-3901344 | |
| 5. Nama PA | NASRUL IFZAN BIN ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 016-4211454 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 434, LORONG MAHKOTA 9/2 TMN SERI MAHKOTA 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | LOT 240 KAMPUNG DAL BADANG 15350 KOTA BHARU KELANTAN | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AB RAHIM BIN YAACOB | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROHANI BINTI MOHAMED | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)