Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR MARSYA AINA BINTI MOHAMAD | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1009 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01140315065 | |
| 5. Nama PA | EN NASRUL IFZAN BIN ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 0164211454 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 317 JALAN SEPAT TAMAN LELA 1 34600 KAMUNTING PERAK | |
| 8. Alamat Tetap | NO 317 JALAN SEPAT TAMAN LELA 1 34600 KAMUNTING PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHAMAD BIN BIDUN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TUKANG GUNTING RAMBUT | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORIZA BINTI JAAFAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1500 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)