PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD AIMAN HAKIM BIN ABDUL GHANI
2. No. Pend.	16DEE24F1058	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0108849951
5. Nama PA	NOR HASRIMIN BINTI MD NOR
6. No. Tel PA	0149197682
7. Alamat Semasa	116, KAMPUNG BUKIT BERTAM, RANTAU PANJANG, SELAMA, PERAK
8. Alamat Tetap	116, KAMPUNG BUKIT BERTAM, RANTAU PANJANG, SELAMA, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDUL GHANI BIN AZIZ
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENGAWAL KESELAMATAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROZITA BINTI JAAFAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Operator kilang	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Bapa/Ibu Sakit Kronik

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)