Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR HIDAYAH BINTI MAT | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1106 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 011-2985 0943 | |
| 5. Nama PA | RHAHIMI BINTI JAMIL | |
| 6. No. Tel PA | 016‑467 4543 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | F434 KAMPUNG TEPI SUNGAI , 08500 KOTA KUALA MUDA , KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MAT BIN AWANG | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | tiada | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM tiada |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | RUSNI BINTI ABDUL RAHMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM1200 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)