PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	ADLI DZULKARNAIN BIN ABDUL JAMIL
2. No. Pend.	16DTK24F1002	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01174540037
5. Nama PA	SHAHIDA BINTI YUSOF
6. No. Tel PA	01115620227
7. Alamat Semasa	no.280, JALAN PINANG 4, TMN SRI PINANG, TIKAM BATU, SG. PERANI, KEDAH
8. Alamat Tetap	no.280, JALAN PINANG 4, TMN SRI PINANG, TIKAM BATU, SG. PERANI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDUL JAMIL BIN HASHIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZARINA BINTI SHARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)