Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nur Anis Suraya Binti Abd Rahman | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1068 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0143360850 | |
| 5. Nama PA | Puan Rusmaliza Binti Abd Rashid | |
| 6. No. Tel PA | 0192041565 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah, 09000 Kulim | |
| 8. Alamat Tetap | No 13, Lorong Am 3, Taman Aor Mesra 34850 Changkat Jering, Perak | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Abd Rahman Bin Hamzah | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Kerja Sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Halijah Binti Mohd Radzian | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)