PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURSYUHADAH BINTI MOHD RAZIZ
2. No. Pend.	16DPM24F1003	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0137115362
5. Nama PA	NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI -TECH,09000, KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	54B, BLOCK A MUKIM 12 SUNGAI NIBONG 11900 BAYAN LEPAS PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD RAZIZ BIN MOHAMED NOR ALUDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM550
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAHMAH BINTI KADIR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)