PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NUR NORAADILAH BINTI MUHAMMAD FADIL
2. No. Pend.	16DAT24F1126	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0184726053
5. Nama PA	SHARIPAH KHADIJAH BINTI SHASHIM
6. No. Tel PA	+60 10-464 1220
7. Alamat Semasa	NO 1001,LORONG 22/2,TAMAN SERI MAHKOTA,09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 1001,LORONG 22/2,TAMAN SERI MAHKOTA,09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD FADIL BIN ISMAIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	OPERATOR MESIN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORAZIAH BINTI MOHAMAD ISA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)