PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURRUL FARAH ZANIDA BINTI INDERA
2. No. Pend.	16DKA24F1037	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	017 6990063
5. Nama PA	puan Nor Ashikin Binti Marzuki
6. No. Tel PA	+60 19-445 5996
7. Alamat Semasa	NO 2 LORONG 10 TAMAN PERDA SUNGAI DURI 14200 SUNGAI BAKAP PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO 2 LORONG 10 TAMAN PERDA SUNGAI DURI 14200 SUMGAI BAKAL PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	INDERA BIN JAB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM3800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAPIZA BINTI MOHD JUSOH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)