PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AIEN FARZIEHA BINTI MOHD KHOSAINI
2. No. Pend.	16DAT23F1057	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0185786901
5. Nama PA	PUAN NORAIHAN BT MAMAT ZAMBI
6. No. Tel PA	019-480 3134
7. Alamat Semasa	No.263A lorong 2/9 fasa 2 taman lacasa lunas 09600 kedah
8. Alamat Tetap	LOT 4813 BATU TIGA KAMPONG SELABAK DALAM 36000 TELUK INTAN PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD KHOSAINI BIN JAMIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ENSON BT JAHARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)