Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ASNA KHAIRUNISA BINTI NAZARI | |
| 2. No. Pend. | 16DKA22F2001 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0168470548 | |
| 5. Nama PA | PUAN RUHIL HAYATI BINTI JAAFAR | |
| 6. No. Tel PA | 0133309465 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 82, JALAN 5, TAMAN JERAI EMAS, 08300 GURUN, KEDAH. | |
| 8. Alamat Tetap | NO 33 KAMPUNG GUAR NENAS, 08300 GURUN, KEDAH. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | NAZARI BIN ISMAIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | NELAYAN | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | PHATIMOH SAMA UNG | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)