Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURSAHIRAH BINTI ABDULLAH | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F2085 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0194371867 | |
| 5. Nama PA | Puan Noor Faizah Binti Yahya | |
| 6. No. Tel PA | 013 436 9600 | |
| 7. Alamat Semasa | 1700 persiaran utama 4/2 kulim utama fasa 2 | |
| 8. Alamat Tetap | 358 Jalan dato, lorong dato kg manjoi | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Nazlyn Norain Binti Mohd Sais | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Sendiri | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Che Mah Binti Othman | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Sendiri | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1000 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)