Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD HASSAN BIN KAMILAN | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1063 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01174875030 | |
| 5. Nama PA | NORIZA BINTI MUHAMED YUSOF | |
| 6. No. Tel PA | 0194118183 | |
| 7. Alamat Semasa | No.73 Jalan Haji Yahya Sheikh Ahmad Kampung Baru, Kuala Lumpur, 50300 | |
| 8. Alamat Tetap | No.73 Jalan Haji Yahya Sheikh Ahmad Kampung Baru, Kuala Lumpur, 50300 | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | KAMILAN BIN SELO | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KONTRAKTOR | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1700 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | USWATUN HASANAH BINTI MUHAMMAD MASYHUDI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)